L’assurance maladie est un sujet d’actualité qui concerne tout le monde. En effet, la santé est un bien précieux et la sécurité sociale est là pour assurer la protection de chaque individu en cas de besoin. Il convient cependant de se demander que couvre réellement l’assurance-maladie. Voici un tour d’horizon des couvertures de l’assurance maladie.
L’assurance maladie prend en charge le tarif de convention
Le tarif de convention est un montant fixé par l’Assurance maladie pour chaque acte médical remboursable. Ce montant pour soins de santé sert de base de calcul au remboursement des soins médicaux par l’Assurance maladie et les complémentaires santé.
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Concrètement, cela sous-entend que si un médecin applique le tarif de convention pour une consultation ou un acte médical, l’Assurance maladie remboursera une partie. La somme à verser va dépendre du taux de remboursement prévu par le régime obligatoire de l’assurance maladie. Les complémentaires santé peuvent également prendre en charge tout ou partie du reste à charge lié aux soins reçus.
Le tarif de convention est fixé pour chaque acte médical par la convention médicale entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins. Il peut varier selon la spécialité et le lieu géographique où est pratiqué l’acte médical. Aussi, il est important de noter que certains médecins pratiquent des dépassements d’honoraires. Autrement dit, ils facturent des tarifs supérieurs au tarif de convention. Dans ce cas, le remboursement de l’Assurance maladie sera limité au tarif de convention et le reste à charge sera plus important.
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L’assurance maladie couvre les soins courants
L’assurance maladie est un système de sécurité sociale qui garantit une couverture santé à tous les assurés sociaux. Elle rembourse en grande partie les soins courants tels que les consultations chez le médecin généraliste ou spécialiste, les examens médicaux (radiologie, échographie…). Cela permet d’assurer une prise en charge des frais de santé des patients.
Les taux de remboursement sont déterminés par le tarif de convention et varient en fonction des actes et des médicaments prescrits par le médecin. L’assurance maladie couvre également les analyses biologiques et les actes de kinésithérapie prescrits par le médecin ainsi que les médicaments prescrits sur ordonnance. Cependant, il peut y avoir des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie. Il est donc important de choisir un médecin conventionné afin de bénéficier d’un remboursement optimal de ses frais médicaux.
L’assurance maladie couvre les hospitalisations et les soins dentaires
L’assurance maladie prend en charge les frais d’hospitalisation dans un établissement de santé publique ou privée. Les soins, les frais d’hébergement, les médicaments et les examens sont remboursés à hauteur d’un certain pourcentage du tarif de convention. Le taux de remboursement dépend du type de chambre et de l’établissement hospitalier. Les frais de transport en ambulance sont également pris en charge dans certaines situations.
L’assurance-maladie ne rembourse pas les soins dentaires courants (détartrage, dévitalisation, couronnes, prothèses…) qui sont considérés comme des actes médicaux hors nomenclature. Cependant, elle prend en charge certains soins spécifiques tels que les extractions, les traitements d’orthodontie ou les implants dentaires dans des cas précis. Pour bénéficier d’un meilleur remboursement de soins, il est possible de souscrire une assurance complémentaire santé ou une mutuelle.
L’assurance maladie est le ticket gagnant pour couvrir les soins optiques et les indemnités journalières ?
L’assurance-maladie ne prend pas en charge les frais liés aux lunettes ou aux lentilles de contact, sauf dans des situations particulières. C’est le cas des enfants, les personnes atteintes de certaines maladies ou les victimes d’un accident du travail. Dans la plupart des cas, une mutuelle ou une assurance complémentaire santé permet de bénéficier d’un meilleur remboursement des soins.
Aussi, l’assurance-maladie verse des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail pour maladie, maternité ou paternité. Le montant de l’indemnité est calculé en fonction du salaire de l’assuré et de la durée de l’arrêt de travail. En général, elle correspond à une partie du salaire journalier de base.
Une prise en charge de certains actes de médecine douce
Les actes de médecine douce comme l’ostéopathie ou l’acupuncture sont des pratiques alternatives très prisées par les patients souhaitant éviter la médication. Pour répondre à cette demande, l’assurance-maladie a commencé à rembourser certains actes de médecine douce.
Cependant, il est important de noter que tous les actes de médecine douce ne sont pas remboursés par cette assurance. En effet, l’assurance-maladie ne rembourse que les actes pratiqués par des professionnels de santé diplômés. En plus, ceux-ci doivent être inscrits à un registre national tels que les ostéopathes ou les acupuncteurs.
Le remboursement de ces actes est soumis à certaines conditions. Tout d’abord, ils doivent être prescrits par un médecin. Ensuite, la prise en charge par l’assurance-maladie ne s’applique qu’aux actes considérés comme thérapeutiques. Cela sous-entend qu’il s’agit des actes qui ont pour but de soigner une maladie ou une douleur. Ceux de la médecine douce pratiquée à des fins préventives ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
La prise en charge de la maternité
La prise en charge de la maternité est un volet important de l’assurance maladie. Les futures mamans bénéficient de cette aide complète pour leur suivi médical et pour des frais liés à l’accouchement et à la maternité. L’assurance-maladie rembourse les consultations médicales, les examens médicaux et les échographies. Elle couvre également les frais d’accouchement et de séjour en maternité, ce qui représente une sécurité sanitaire importante pour les femmes enceintes.
Il convient de savoir que l’assurance maladie ne couvre pas l’intégralité des frais liés à la maternité. Certains, tels que les frais de confort ne sont pas pris en charge. C’est pourquoi il est recommandé de souscrire une assurance maladie complémentaire pour bénéficier d’un remboursement plus complet.
En outre, l’assurance-maladie prend également en charge les frais liés aux séances de préparation à l’accouchement. Celles-ci sont encadrées par des professionnels de santé et permettent aux futures mamans de se préparer physiquement et psychologiquement à l’accouchement.
Les affections de longues appelées des ALD
Les affections de longue durée (ALD) font référence à des maladies chroniques qui nécessitent un traitement prolongé et régulier. L’assurance-maladie prend en charge ces maladies de manière spécifique. Les critères d’attribution de l’ALD sont définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) et comprennent plusieurs pathologies. Il s’agit notamment du cancer, de la sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson, du diabète, des insuffisances cardiaques, etc.
Pour être reconnue comme ALD, la maladie doit être susceptible d’engendrer un état pathologique invalidant et de nécessiter des soins continus. En cas de reconnaissance d’une ALD, la prise en charge des soins est renforcée. Ainsi, les patients atteints d’une ALD sont exonérés du ticket modérateur sur les consultations, les examens et les médicaments liés à leur maladie. De plus, ils bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour les soins liés à leur maladie.
